2024年度“惠蓉保”保障介绍

　　产品说明书

　　一、保障方案

　　二、保险责任

　　(一)责任一：医保范围内个人自付医疗费用

　　保险期间内，参保人因疾病或意外在基本医疗保险定点医药机构发生的住院、门诊特殊疾病、单行支付药品、高值药品费用，经基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、医疗救助等结算后，属于基本医疗保险目录范围内由个人支付的部分，扣除年免赔额(连续参保人群免赔额为：0.8万元;首次或非连续参保人群免赔额为：1.5万元)后按75%的比例赔付。

　　(二)责任二：医保范围外个人自费医疗费用

　　保险期间内，参保人因疾病或意外在基本医疗保险定点医疗机构发生的住院和门诊特殊疾病医疗费用，经基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、医疗救助等结算后，不属于基本医疗保险目录范围，应由个人支付的全自费费用和超限价费用(包括医保不予报销的自费药品、自费诊疗项目、自费医用耗材、自费医疗服务设施)，扣除年免赔额(连续参保人群免赔额为：1.3万元;首次或非连续参保人群免赔额为：1.5万元)后按30%赔付。

　　本项责任范围内的药品(不包含已经责任三《2024年度“惠蓉保”国内全自费特定高额药品目录》、责任四《2024年度“惠蓉保”海外全自费特定高额药品目录》理赔的药品)、耗材、供体、检查检验等项目中，单次就医单一项目纳入本项责任范围的费用以10万元为限，超出10万元的部分不纳入本项责任范围。单一项目指的是：同一次就医费用清单中同一项目名称或同一项目编码则视为单一项目，单一项目金额=项目单价*项目数量

　　(三)责任三：国内全自费特定高额药品费用

　　保险期间内，参保人由二级及以上基本医疗保险定点医疗机构的专科医生开具处方，在约定医院或约定药店购买符合《2024年度“惠蓉保”国内全自费特定高额药品目录》限定支付范围内的药品费用，按照约定的比例(非既往症人群赔付比例为：75%;连续参保既往症人群赔付比例为：30%;首次或非连续参保既往症人群赔付比例为：0%)赔付。

　　本项责任中，保险公司对《2024年度“惠蓉保”国内全自费特定高额药品目录》中同一药品单次或多次累计赔付金额达到该药品年赔付限额时，不再针对该药品给付保险金，具体详见《2024年度“惠蓉保”国内全自费特定高额药品目录》及说明。

　　以上三项责任累计赔付金额合计以200万元为限，当单次或多次累计赔付金额达到200万元时，保险公司对该参保人的以上三项保险责任终止。

　　(四)责任四：海外全自费特定高额药品费用

　　保险期间内，参保人由海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院的专科医生开具处方并在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院使用符合《2024年度“惠蓉保”海外全自费特定高额药品目录》限定支付范围内的药品费用，按照约定的比例(非既往症人群赔付比例为：75%;连续参保既往症人群赔付比例为：30%;首次或非连续参保既往症人群赔付比例为：0%)赔付。

　　保险公司对本项责任累计赔付金额之和以30万元为限，当累计赔付金额之和达到30万元时，保险公司对参保人的该项保险责任终止。

　　三、责任免除

　　(一)下列任一情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品各项责任均不承担给付保险金的责任：

　　1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

　　2.被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

　　3.被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

　　4.被保险人服用、吸食或者注射毒品;

　　5.被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或者驾驶无合法有效行驶证的机动车;

　　6.战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或者核污染。

　　(二)责任一(医保范围内个人自付医疗费用)不承担给付保险金责任的情形：

　　1.被保险人未参加基本医疗保险(含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险)的;

　　2.被保险人享受基本医疗保险待遇，但因个人原因未经基本医疗保险结算报销的;

　　3.在非基本医疗保险定点医药机构所产生的医疗费用;

　　4.在基本医疗保险定点医药机构所产生的医保目录外个人自费费用和超限价费用;

　　5.工伤(职业病)、生育发生的医疗费用，包括但不限于人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查发生的医疗费用;

　　6.各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器，戒烟、戒酒等发生的费用;

　　7.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用;

　　8.各种不孕不育治疗、性功能障碍的诊疗项目(如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反生育政策的一切医疗费用)，各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用;

　　9.不予支付的诊疗服务费用：医疗咨询费(包括心理咨询、健康咨询)、中风预测、健康预测、预防接种等费用;

　　10.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中规定的不得纳入基金支付范围的中药饮片(含配方颗粒);

　　11.在中华人民共和国境外(含香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区)就医的医疗费用;

　　12.应由第三方承担的医疗费用;

　　13.应由公共卫生负担的医疗费用;

　　14.同一次就医(指一次出入院结算)，在本产品保障生效日(2024年7月1日零时)前入院的，本产品不承担保险责任。

　　15.法律、法规、政策规定的不纳入基本医疗保险基金支付范围的事项。

　　(三)责任二(医保范围外个人自费医疗费用)不承担给付保险金责任的情形：

　　1.被保险人未参加基本医疗保险(含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险);

　　2.被保险人享受基本医疗保险待遇，但因个人原因未经基本医疗保险结算报销的;

　　3.在非基本医疗保险定点医疗机构所产生的医疗费用;

　　4.在基本医疗保险定点医疗机构所产生的医保目录内个人自付医疗费用;

　　5.本项责任范围内的药品(不包含已经责任三《2024年度“惠蓉保”国内全自费特定高额药品目录》、责任四《2024年度“惠蓉保”海外全自费特定高额药品目录》理赔的药品)、耗材、供体、检查检验等项目中，单次就医单一项目纳入本项责任范围的费用超出10万元的部分;

　　6.工伤(职业病)、生育发生的医疗费用，包括但不限于人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查发生的医疗费用;

　　7.各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器，戒烟、戒酒等发生的费用;

　　8.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用;

　　9.各种不孕不育治疗、性功能障碍的诊疗项目(如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反生育政策的一切医疗费用)，各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用;

　　10.不予支付的诊疗服务费用：医疗咨询费(包括心理咨询、健康咨询)、中风预测、健康预测、预防接种等费用;

　　11.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中规定的不得纳入基金支付范围的中药饮片(含配方颗粒);

　　12.在中华人民共和国境外(含香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区)就医的医疗费用;

　　13.应由第三方承担的医疗费用;

　　14.应由公共卫生负担的医疗费用;

　　15.同一次就医(指一次出入院结算)，在本产品保障生效日(2024年7月1日零时)前入院的，本产品不承担保险责任。

　　16.已经本产品责任三(国内全自费特定高额药品费用)、责任四(海外全自费特定高额药品费用)理赔的药品费用;

　　(四)责任三(国内全自费特定高额药品费用)不承担给付保险金责任的情形：

　　1. 药品处方的开具与本产品《2024年度“惠蓉保”国内全自费特定高额药品目录》的支付范围不符;

　　2. 药品处方未在约定医院开具，或药品未在约定医院或约定药店购买;

　　3. 每次药品处方剂量超过30天的，超过部分的药品费用;

　　4. 药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症、用法、用量不符、单次或多次累计超过说明书最大用法用量或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征;

　　5. 被保人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用【耐药：指以下两种情况之一：①实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。②非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。】

　　6.根据药品慈善援助(赠药)方案，应当享受慈善援助(赠药)的药品费用;

　　7.被保人符合慈善援助(赠药)用药条件，但因被保人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致慈善援助(赠药)用药申请未通过而发生的药品费用;被保人通过慈善援助(赠药)审核，但因被保人原因未领取慈善援助药品而发生的药品费用。

　　(五)责任四(海外全自费特定高额药品费用)不承担给付保险金的责任的情形：

　　1. 药品处方的开具与本产品《2024年度“惠蓉保”海外全自费特定高额药品目录》的限定支付范围不符;

　　2. 药品处方未在海南博鳌乐城指定医院开具，或药品未在海南博鳌乐城指定医院购买;

　　3. 每次药品处方超过30天的，超过部分的药品费用;

　　4. 药品处方的开具与《2024年度“惠蓉保”海外全自费特定高额药品目录》药品说明书中所列明的适应症、用法、用量不符、单次或多次累计超过说明书最大用法用量或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征;

　　5. 被保人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用【耐药：指以下两种情况之一：①实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。②非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。】

　　6.根据药品慈善援助(赠药)方案，应当享受慈善援助(赠药)的药品费用;

　　7.被保人符合慈善援助(赠药)用药申请，但因被保人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致慈善援助(赠药)用药申请未通过而发生的药品费用;被保人通过慈善援助(赠药)审核，但因被保人个人原因未领取慈善援助药品而发生的药品费用。

　　四、特别约定

　　(一)关于使用医疗保险的约定：

　　1.被保险人未使用基本医疗保险报销的，本产品责任一(医保范围内个人自付医疗费用)、责任二(医保范围外个人自费医疗费用)不承担相应的保险责任。

　　2.被保险人首次、中断缴费后重新参加基本医疗保险暂未享受医保待遇，或被保险人在本产品保险期限内中断缴纳或未按时足额缴纳基本医疗保险费的，本产品仅承担基本医疗保险待遇生效期间发生的保险责任，对基本医疗保险待遇未生效或失效期间发生的费用不予报销。

　　(二)关于既往症人群的认定

　　责任三(国内全自费特定高额药品费用)、责任四(海外全自费特定高额药品费用)的既往症人群认定如下：

　　(1)首次或非连续参保的被保险人，在2024年度“惠蓉保”生效(2024年7月1日零时)前已患恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)的;

　　(2)连续参保2023和2024两个年度“惠蓉保”的被保险人，在2023年度“惠蓉保”生效(2023年7月1日零时)前已患恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)的;

　　(3)连续参保2022、2023、2024三个年度“惠蓉保”的被保险人，在2022年度“惠蓉保”生效(2022年7月1日零时)前已患恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)的;

　　(4)连续参保2021、2022、2023、2024四个年度“惠蓉保”的被保险人，在2021年度“惠蓉保”生效(2021年7月1日零时)前已患恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)的。

　　(5)连续参保2020、2021、2022、2023、2024五个年度“惠蓉保”的被保险人，在2020年度“惠蓉保”生效(2020年7月1日零时)前已患恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)的。

　　(三)关于异地就医理赔的约定：

　　1.责任一：医保范围内个人自付医疗费用

　　未按医保政策要求备案转往市外定点医院的，责任一(医保范围内个人自付医疗费用)报销比例降低为40%。

　　2.责任三：国内全自费特定高额药品费用

　　不支持异地购药。必须在约定医院或约定药店购买符合《2024年度“惠蓉保”国内全自费特定高额药品目录》限定支付范围的药品，约定医院和约定药店具体见附表二和附表三。

　　3.责任四:海外全自费特定高额药品费用

　　不支持在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院以外就医和购药。必须在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院购买并使用符合《2024年度“惠蓉保”海外全自费特定高额药品目录》限定支付范围的药品。

　　(四)关于就医时间的约定：

　　本产品医保范围内个人自付医疗费用(责任一)、医保范围外个人自费医疗费用(责任二)的保险责任范围认定以就医时间(入院日期)为准，国内全自费特定高额药品费用(责任三)、海外全自费特定高额药品费用(责任四)的保险责任范围认定以实际购药时间为准。

　　1.同一次就医(指一次出入院结算)，在本产品保障生效日(2024年7月1日零时)前入院的，本产品不承担保险责任。

　　2.对连续参保的被保险人，同一次就医(指一次出入院结算)，在本产品保障生效日(2024年7月1日零时)前入院，在本产品保障生效日(2024年7月1日零时)及以后出院的，本次就医产生的医疗费用按入院日期对应的保障年度“惠蓉保”产品责任进行理算。

　　3.同一次就医(指一次出入院结算)，在本产品保障生效日(2024年7月1日零时)后入院，本产品承担保险期限(2024年7月1日零时-2025年6月30日二十四时)内及届满日后30天内的住院费用。若被保险人住院和治疗时间延续超过30天的，则按天数分摊的方式【(该次治疗符合2024年度“惠蓉保”保险责任范围总费用/该次住院总天数)*(该次治疗在2024年度“惠蓉保”保障期限内的住院天数+30天)】进行保险责任的理算。

　　(五)关于费用补偿原则的约定

　　被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿总金额以其实际支出的金额为限。被保险人已经从基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助和任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险公司仅对扣除已获得补偿后的剩余部分医疗费用，按照本保险产品的责任约定给付保险金。

　　【注释】

　　1. 医保范围内个人自付医疗费用：指在基本医疗保险定点医药机构发生的住院、门诊特殊疾病、单行支付药品、高值药品费用，经基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、医疗救助等结算后，属于基本医疗保险目录范围内由个人支付的部分。包含基本医疗保险起付线以下的费用和封顶线以上的费用;经医保报销后由个人按比例负担的费用;医保目录内乙类范围的药品、项目和设施按比例先由个人支付的费用。不含自费费用和超限价费用。

　　(示例：以下图两张四川省医疗保险结算单为例，医保范围内个人自付医疗费用=①医疗费总额-②基金支付总额-③自费费用-④超限价费用)。

　　2.医保范围外个人自费医疗费用: 指在基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用和门诊特殊疾病医疗费用, 经基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、医疗救助等结算后，不属于基本医疗保险目录范围，应由个人支付的全自费费用和超限价费用(包括医保不予报销的自费药品、自费诊疗项目、自费医用耗材、自费医疗服务设施)。

　　*住院或门诊特殊疾病发生的“消咳糖浆”、“氢溴酸樟柳碱注射液”、“ 氢溴酸樟柳碱片”、“美辛唑酮红古豆醇酯栓”、“复方四环素泼尼松膜”药品费用，也在本保障范围内。

　　(示例：以下图两张四川省医保结算单为例，医保范围外个人自费医疗费用=③自费费用+④超限价费用)。

　　3.国内全自费特定高额药品费用：

　　(1)药品目录：《2024年度“惠蓉保”国内全自费特定高额药品目录》见附表一。

　　(2)处方要求：使用药品的药物处方必须在本产品保险期间内由二级及以上基本医疗保险定点医疗机构的专科医生开具，属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过30天，处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的认定按国家或当地政府部门相关处方管理规定执行。

　　(3)处方审核：本产品将按照约定的保险责任对药品处方进行审核，如果审核出现以下特殊问题，保险公司将有权要求理赔申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括：

　　①理赔申请人提交特定药品理赔申请时所提交的与被保险人相关的医学材料，不足以支持药品处方审核;

　　②医学材料中相关的科学方法验证检验报告结果，不支持药品处方的开具。

　　4. 海外全自费特定高额药品费用：

　　(1)药品目录：《2024年度“惠蓉保”海外全自费特定高额药品目录》见附表四。

　　(2)处方要求：使用药品的药物处方必须在本产品保险期间内由海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院的专科医生开具，属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过30天，处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的认定按国家或当地政府部门相关处方管理规定执行。

　　(3)处方审核：本产品将按照约定的保险责任药品处方进行审核，如果审核出现以下特殊问题，保险公司将有权要求理赔申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括：

　　①理赔申请人提交特定药品理赔申请时所提交的与被保险人相关的医学材料，不足以支持药品处方审核;

　　②医学材料中相关的科学方法验证检验报告结果，不支持药品处方的开具。

　　5.参保人：指购买2024年度“惠蓉保”的被保险人。

　　6.基本医疗保险定点医药机构：与医保经办机构签订医保协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构和与医保经办机构签订医保协议，为参保人提供药品零售服务的药店。

　　7.门诊特殊疾病：是指病情相对稳定、需长期在门诊治疗、纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

　　8.单行支付药品、高值药品：四川省医疗保障部门纳入单行支付管理的药品和纳入单独管理的高值药品，具体参见《四川省医疗保障局 四川省人力资源和社会保障厅关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年)〉有关问题的通知》(川医保规〔2023〕9号)。

　　9.基本医疗保险定点医疗机构：与医保经办机构签订医保协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构。

　　10.专科医生：专科医生须满足以下条件：

　　(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　(4)确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　11.约定医院：本产品责任三约定的医院列表，具体见附表二。

　　12.约定药店：本产品责任三约定的药店列表，具体见附表三。

　　13.海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院：指海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区具有海外特药使用资质的医疗机构。

　　14.年赔付限额：指本产品保险期间内的最高赔付限额，责任一、责任二、责任三合计最高年赔付限额为200万元(责任三中各药品年赔付限额详见《2024年度“惠蓉保”国内全自费特定高额药品目录》及说明)，责任四年赔付限额为30万元。四项责任年赔付限额合计230万元。

　　15.年免赔额：指一个保险期间属于保险责任范围的，保险公司不予报销，需要被保险人自行承担的金额。基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、医疗救助等报销的部分，不计入免赔额;其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。

　　16.连续参保：

　　符合以下任意一种情况即为连续参保：

　　1)2023年、2024年连续两年参保“惠蓉保”且中途未退保。

　　2)2022年、2023年、2024年连续三年参保“惠蓉保”且中途未退保。

　　3)2021年、2022年、2023年、2024年连续四年参保“惠蓉保”且中途未退保。

　　4)2020年、2021年、2022年、2023年、2024年连续五年参保“惠蓉保”且中途未退保。

　　17.首次或非连续参保：未参保2023年度“惠蓉保”或曾参保2023年度“惠蓉保”，但已在2023保单年度内退保。

　　18.四川省本级职工基本医疗保险：四川省省直部门和单位职工参保的医疗保险。

　　19.成都市基本医疗保险：包括成都市城镇职工基本医疗保险、成都市城乡居民基本医疗保险。

　　20.成都市新市民：指截至2024年6月30日持有有效成都市居住证或近半年在成都市行政区域内居住且登记，并已参加任一地区基本医保的人员。

　　(*居住登记可通过“成都公安微户政”微信公众号查询或办理)

　　21.成都市户籍人员：指截至2024年6月30日拥有成都市户籍且已参加任一地区基本医保的人员。

　　22.恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织(WHO，World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于1：动态未定性肿瘤、2：原位癌和非侵袭性癌、3：恶性肿瘤(原发性)、6：恶性肿瘤(转移性)、9：恶性肿瘤(原发性或转移性未肯定)范畴的疾病。

　　药品目录：点击查看及约定药店/医院