莆田城乡居民医保报销指南莆田城镇职工医保政策

时间: 2022-10-05 09:21:44

　　莆田城乡居民医保报销指南

　　一、莆田城乡居民医保报销条件

　　一般情况下，医保费用的报销遵循以下几条规则，只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以按比例或限额报销的：

　　1.正常享受待遇期内(医保没断缴);

　　2.在定点医疗机构就医;

　　3.符合基本医疗保险“三个目录”(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)范围;

　　4.在起付线以上和封顶线之内;

　　5.符合住院、普通门诊、门诊特定病种、补充医疗保险等相应待遇政策规定。而相对的，在规则外的费用就不可以报销。

　　二、莆田城乡居民医保报销流程

　　(一)报销对象：

　　莆田市城乡居民医保参保患者。

　　(二)起始时间计算标准及报销时限：

　　门诊以就诊日期，住院以出院日期为起始时间，医疗费用报销时限统一规定为2年。

　　(三)报销流程：

　　可凭有关报销材料到医保经办窗口办理报销，无需提交报销申请报告。

　　(四)逾期后果：

　　对城乡居民医保患者因特殊原因造成超时限未报销的，由市城乡居民合作医疗服务中心受理，并由市城乡居民合作医疗服务中心窗口提出初审意见，经城乡居民合作医疗服务中心相关领导审核签字确认后予以办理补偿。且受理时间放宽至出院日期起2年内，超过2年未受理的视为自动放弃，统筹基金不再予以支付。

　　三、莆田城乡居民医保报销办理材料

　　(一)住院费用报销：

　　(1)医院收费票据

　　材料类型：原件，电子文档

　　纸质材料份数：原件份数1份

　　备注：纸质版票据盖章清晰，数据打印清晰;因涉及待遇发放，请提供参保人本人的银行账号信息;窗口受理时，请核对申请人本人的社会保障卡信息(由市人社局提供)。

　　(2)住院费用清单

　　材料类型：原件，电子文档

　　纸质材料份数：原件份数1份

　　备注：需加盖清晰的医疗机构公章，数据打印清晰。

　　(3)出院小结或诊断证明

　　材料类型：原件，复印件

　　纸质材料份数：原件份数1份,复印件份数1份

　　备注：需加盖清晰的医疗机构公章，如复印件需加盖医疗机构公章，现场办须核验原件。若为外伤就医：须提供《莆田市基本医疗保险意外伤害认定表》 (点击即可下载)原件1份。

　　(4)费用报销申请表

　　(二)门诊费用报销

　　(1)医院收费票据

　　材料类型：原件,电子文档

　　纸质材料份数：原件份数1份

　　备注：纸质版需加盖清晰的税务章和医疗机构收费专用章，数据打印清晰;因涉及待遇发放，请提供参保人本人的银行账号信息;窗口受理时，请核对申请人本人的社会保障卡信息(由市人社局提供)。

　　(2)门急诊费用清单

　　材料要求材料类型：原件，电子文档

　　纸质材料份数：原件份数1份

　　备注：需加盖清晰的医疗机构公章，数据打印清晰。

　　(3)费用报销申请表

　　(4)处方底方或门诊病历

　　四、莆田城乡居民医保报销比例：

　　(一)住院报销

　　1.普通住院(基本段，下同)报销

　　全市实行统一的住院报销范围、起付线和报销比例，落实差异化报销机制，拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例差距，引导参保居民合理就医。具体标准如下：

(图片来源：莆田医疗保障)

　　①稳步推进分级诊疗，建立统筹区域内各级医疗机构长期稳定的分工协作机制，逐步形成基层首诊、双向转诊、差异报销的新模式。参保患者在市内就医，经上级医疗机构转诊进入乡镇级医疗机构康复的，不设起付线，报销比例为100%。

　　②住院床位费支付标准为A类3人间。

　　③加大特殊人群保障力度。城乡医疗救助对象在定点医疗机构住院，不设起付线，直接按比例报销;全市百岁以上老人住院，不设起付线，政策范围内费用100%报销;患者在市外医疗机构接受肿瘤放射治疗的，政策范围内报销比例提高到55%;将假肢、矫形器具项目纳入医保范围，具体按照《关于假肢矫形器等辅助器具纳入基本医疗保障范围的通知》(莆市残联〔2015〕50号)执行。

　　2.大病保险报销

　　从2019年8月1日起调整大病保险报销起付线和报销比例。一个参保年度内，城乡居民医保参保人员因患病发生的住院医疗费用，扣除基本医疗保险普通住院报销后，个人负担的合规医疗费用由原超过1.5万元部分纳入大病保险报销范围，调整为个人负担的合规医疗费用超过1.39万元部分纳入大病保险报销范围，不设封顶线。同时，为进一步促进分级诊疗，大病保险报销比例按照医院级别不同，调整为不同报销比例，并加大对贫困人口支付倾斜力度。具体报销标准如下：

(图片来源：莆田医疗保障)

　　(二)门诊特殊病种报销

　　门诊特殊病种不设起付线，分十类进行报销。

　　一类：重症尿毒症门诊透析治疗，报销比例80%，年度封顶线5万元。

　　二类：重性精神病，报销比例90%，年度不设封顶线。

　　三类：癫痫病、听力障碍(干预)、强直性脊柱炎、帕金森病、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、脑卒中及后遗症、重症肌无力、慢性肾炎、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、白内障门诊手术治疗、类风湿性关节炎、冠心病等14种病种，报销比例60%，年度封顶线6000元。

　　四类：恶性肿瘤病门诊化疗和放疗、器官移植抗排斥反应治疗、慢性心功能衰竭、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、肝硬化(失代偿期)、慢性肝炎(乙、丙、丁型)、先天性心脏病等8种病种，报销比例与同级别医院的住院报销比例一致，年度封顶线4万元。

　　五类：糖尿病(含I型糖尿病)、高血压，报销比例与同级别医院的住院报销比例一致，年度封顶线6000元。

　　六类：慢性阻塞性肺气肿，报销比例60%，年度封顶线2000元。

　　七类：结核病规范治疗，报销比例100%，年度封顶线7000元。

　　八类：戈谢病，报销比例60%，年度封顶线20万元。

　　(三)普通门诊报销

　　我市城乡居民医保参保人员在市内基层定点医疗机构(指乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生所和社区卫生服务站)普通门诊就诊，不设起付线，在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)政策范围内的报销比例为60%，单次封顶线为35元，每人年封顶线400元(含村级80元);在村卫生所(社区卫生服务站)政策范围内的报销比例为50%，单次封顶线为30元，每人年封顶线80元。

　　五、莆田城乡居民医保报销办理地点

　　各县(区)医保分局、各级行政服务中心医保窗口及联系电话详见下文：

　　1、市行政服务中心医保窗口

　　0594-2278832

　　2、仙游医保分局

　　0594-8590916

　　3、仙游医保分中心

　　0594-8292243

　　4、荔城医保分局

　　0594-2301199

　　5、城厢医保分局

　　0594-2300189