莆田市门诊特殊病种申请及报销指南

　　一、莆田市门诊特殊病种种类(职工医保和城乡居民医保一致)：

　　1.恶性肿瘤病门诊化疗和放疗

　　2.重症尿毒症门诊透析治疗

　　3.器官移植抗排斥反应治疗

　　4.结核病规范治疗

　　5.再生障碍性贫血

　　6.慢性心功能衰竭

　　7.系统性红斑狼疮

　　8.高血压病

　　9.糖尿病

　　10.血友病

　　11.帕金森病

　　12.重症肌无力

　　13.肝硬化(失代偿期)

　　14.强直性脊柱炎

　　15.白内障门诊手术治疗

　　16.重性精神病

　　17.癫痫病

　　18.支气管哮喘

　　19.冠心病

　　20.慢性肝炎(乙、丙、丁型)

　　21.类风湿性关节炎

　　22.慢性肾炎

　　23.甲状腺功能亢进

　　24.脑卒中及后遗症

　　25.心脏换瓣膜术后

　　26.血管支架植入术后

　　27.慢性阻塞性肺气肿

　　28.苯丙酮尿症

　　29.听力障碍(干预)

　　30.先天性心脏病

　　31.戈谢病。

　　二、门诊特殊病种城乡居民医保怎么报？(分八类进行)

　　1.重症尿毒症门诊透析治疗报销比例80%，年度封顶线5万元。

　　2.重性精神病报销比例90%，年度封顶线10000元。

　　3.癫痫病、儿童听力障碍(干预)、强直性脊柱炎、帕金森病、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、脑卒中及后遗症、重症肌无力、慢性肾炎、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、白内障门诊手术治疗、类风湿性关节炎、冠心病共14种病种报销比例60%，年度封顶线6000元。

　　4.恶性肿瘤病门诊化疗和放疗、器官移植抗排斥反应治疗、慢性心功能衰竭、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、肝硬化(失代偿期)、慢性肝炎(乙、丙、丁型)、儿童先天性心脏病共10种病种报销比例市外定点医疗机构40%，三级定点医疗机构55%，二级定点医疗机构75%，一级定点医疗机构为85%，年度封顶线4万元。

　　5.糖尿病、高血压报销比例市外定点医疗机构40%，三级定点医疗机构55%，二级定点医疗机构75%，一级定点医疗机构为90%，年度封顶线4000元。取消高血压和糖尿病基层就诊全额保障药品目录100%补偿待遇。

　　6.慢性阻塞性肺气肿报销比例60%，年度封顶线2000元。

　　7.结核病报销比例85%，年度封顶线7000元。

　　8.戈谢病报销比例60%，年度封顶线25万元。

　　三、门诊特殊病种职工医保怎么报？

　　职工医保个人账户余额大于2000元时，医疗费用由个人帐户支付。个人帐户小于或等于2000元时，符合门诊特殊病种支付范围的医疗费用由统筹基金支付，参照三级医院住院报销待遇，即年度起付线为500元，起付线以上部分统筹基金支付比例为85%。

　　四、怎么申请门诊特殊病种？

　　目前我市医保窗口已开通全市业务通办、集成服务，全市6个行政服务中心医保窗口、11个便民服务中心及15个驻医院的医保服务站均可办理门诊特殊病种申请，各参保人员可根据居住地就近选择办理窗口。

　　五、申请门诊特殊病种需要哪些材料？

　　1.社会保障卡(核对后退还)；

　　2.《莆田市医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表》一式2份。

　　六、注意事项

　　1.参保患者申请门诊特殊病种，只有在选定的两家定点医疗机构就诊才能享受门诊特殊病种医保报销，其中各类门诊部、卫生所、服务站只限就诊高血压病、糖尿病两个病种。

　　2.门诊特殊病种必须由二级及以上医疗机构认定，高血压病和糖尿病两个病种还可以由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)认定。

　　3.参保患者必须持本人社保卡就诊，门诊医师须做好核对，保证人卡相符。

　　4.因残疾或瘫痪行动不便、年龄超过75周岁且行动不便、患有精神类疾病且属于无民事行为能力或限制行为能力、未成年人或参保患者因外伤等原因造成行动不便的，其本人或监护人可以委托代理人开具药品处方，并做好登记。未登记的视为违规行为，其发生的医疗费用医保基金不予支付。