乌鲁木齐全面排查医保不合理限制乌鲁木齐全面排查医保不合理限制报销

时间: 2023-01-13 23:01:16

　　一、排查重点问题

　　(一)是否存在医保对单个医疗机构实施绝对总额预算管理且缺乏必要调整机制的问题，导致医疗机构因医保预算限制推诿医保病人，尤其是年底前推诿病人;

　　(二)是否存在医保对参保患者住院天数作出具体限制的问题，导致医疗机构不得不中途要求患者出院，或分解住院等;

　　(三)是否存在医保对参保患者用药规定具体天数的问题，导致医疗机构不能根据病情需要为慢性病患者开出长期处方等;

　　(四)是否存在医保对住院、门诊次均费用、药占比等进行具体限制的问题，导致医疗机构不用临床价值高、患者急需、替代性不高的国家医保谈判药品，存在国谈药进不了医院等;

　　(五)是否存在医保管理的其他问题，导致医疗机构限制群众看病、住院、取药等。

　　二、排查方式

　　各定点医疗机构根据以上重点排查问题，于2023年1月15日前完成以下3张调查问卷(也可以通过乌鲁木齐医疗保障微信公众号完成调查问卷)。

　　一是要求各定点医疗机构医保办填报调查问卷(一)，一家机构一份问卷，内容为全面审查医保部门在制定医保政策、开展医保经办管理过程中对两定机构进行不合理限制的情况。

　　二是要求各定点医疗机构全体工作人员填报调查问卷(二)，内容为面向参保患者提供医保服务过程中，是否存在以医保限制为理由，或对患者进行宣传解释时，推诿病人、强制出院、分解住院、限制处方天数等问题，动员全院工作人员对医保经办和日常的患者解释工作予以规范，梳理出问题清单，限时妥善解决。

　　三是要求各定点医疗机构向门诊或住院患者发放调查问卷(三)，积极引导参保群众参与医保不合理限制的调查，并做好医保政策解释和宣传工作。

　　问卷(一)，医疗机构医保办填写：

　　问卷(二)，医疗机构工作人员填写：

　　问卷(三)，参保群众填写：