理赔细则

　　一、享受待遇条件

　　1、按规定足额缴纳汕尾市“汕尾善美保”商业补充医疗保险保费的汕尾市社会医疗保险参保人员，在享受本市社会医疗保险(含大病医疗保险，下同)待遇的基础上享受“汕尾善美保”待遇。

　　2、参加本市其他医疗保障的人员，属于社会医疗保险信息系统结算的，在享受相应医疗保障待遇的基础上享受”汕尾善美保”待遇;不属于社会医疗保险信息系统结算的，按照以下标准享受”汕尾善美保”待遇：

　　3、本市其他医疗保障待遇高于汕尾市社会医疗保险待遇(含大病医疗保险，下同)的，在享受相应医疗保障待遇的基础上享受”汕尾善美保”待遇;

　　4、本市其他医疗保障待遇低于汕尾市社会医疗保险待遇的，按照社会医疗保险待遇计算后享受”汕尾善美保”待遇。

　　二、待遇种类

　　1、住院和门特基本医疗费用补偿

　　被保人在保险期内按规定在定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的合规医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担的医疗费用年度累计1.6万元以上的部分，由“汕尾善美保”支付70%，年度累计最高支付限额150万元。其中，个人负担的合规医疗费用包括社会医疗保险基本医疗费用中起付标准及以下费用、共付段个人按比例支付的费用。

　　2、住院药品费用和检验检查费用补偿(限增强版)

　　被保人在保险期内按规定在定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的药品费用和检验检查费用中，个人负担费用年度累计1.8万元以上部分，由"汕尾善美保"支付70%，年度累计最高支付限额为150万元。

　　其中，个人负担费用是指:个人按照规定比例先自付的药品和检验检查费用、超社会医疗保险限额标准的药品和检验检查费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品和检验检查费用。

　　超社会医疗保险限额标准费用是指超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、城乡居民社会医疗保险超单次住院检验检查支付限额以上的费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用。

　　被保险人在各种特种病区、外宾华侨、港、澳病区住院所发生的药品费用和检验检查费用不纳入本项支付范围。

　　3、门诊合规药品费用补偿

　　被保人在保险期内按规定在选定的定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门(急)诊治疗，确因病情需要发生的合规药品费用中，个人负担费用由“汕尾善美保”按下列标准支付，年度累计最高支付限额为30万元。

　　(1)使用国家谈判药品、符合指定范围的创新药品发生的合规药品费用(含凭定点医疗机构相关专科医师处方到指定药店购买并在定点医疗机构门诊特定病种或普通门诊治疗使用的创新药品费用)中，个人负担费用年度累计1.8万元以上部分，由“汕尾善美保”支付60%。

　　本责任指定创新药品为“百泽安”(替雷利珠单抗注射液，百济神州(上海)医药有限公司)，购买该创新药品指定药店清单具体见后续公告，详情请留意"汕尾善美保”相关微信公众号。

　　(2)使用其他药品发生的合规药品费用中，个人负担费用年度累计5万元以上部分，由“汕尾善美保”支付50%。

　　其中，个人负担费用是指：个人按照规定比例先自付的药品费用、超社会医疗保险限额标准的药品费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品费用。

　　超社会医疗保险限额标准费用是指超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、超门诊月度/年度限额以上费用、超门诊特定病种统筹基金最高支付限额以上费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用。

　　被保险人在特需医疗门诊就诊发生超出社会医疗保险支付范围和标准的药品费用不纳入本项支付范围。

　　4、特别约定

　　(1)待遇核算

　　a. “汕尾善美保”的待遇核算在享受汕尾市社会医疗保险或本市其他医疗保障待遇后进行。未经汕尾市医保报销的费用，不属于“汕尾善美保”赔付范围。属于享受本市医疗救助待遇的被保险人，享受“汕尾善美保”待遇后，再按规定享受医疗救助待遇。

　　b. 住院发生的医疗费用结算按实际保险期计算，即住院医疗费用产生的时间在保险期的，纳入赔付计算范围。

　　(2)异地就医

　　符合汕尾市社会医疗保险异地就医相关政策规定的被保险人，在异地定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的个人负担合规医疗费用，按规定纳入“汕尾善美保”报销范围。

　　(3)不予报销情形

　　a. 被保险人在保险期间停止参加汕尾市社会医疗保险或本市其他医疗保障的，在停止享受社会医疗保险待遇或本市其他医疗保障待遇期间发生的医疗费用，不纳入“汕尾善美保”报销范围。

　　b. 被保险人不按本市社会医疗保险有关规定就医发生的医疗费用(含未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医发生住院、门诊特定病种的医疗费用等)，“汕尾善美保”不予支付。

　　c. 当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用，“汕尾善美保”不予支付。

　　d. 非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，“汕尾善美保”不予支付。

　　e. 各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如: 男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费,违反计划生育的一切医疗费用)，各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，“汕尾善美保”不予支付。

　　f. 被保险人应当由第三人负担的费用，属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用，在境外(含港、澳、台)就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用，“汕尾善美保”不予支付。

　　(4)不予报销的中药饮片和药材负面清单

　　《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年版)》中规定医疗保险基金不予支付费用的中药饮品和药材。

　　(5)不予报销的诊查服务费用负面清单

　　医疗咨询费(包括心理咨询、健康咨询)、中风预测、健康预测、预防接种等费用。

　　(6)理赔时限

　　“汕尾善美保”保险待遇自参保人知道或应当知道保险事故发生之日起2年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。

　　5、理赔结算

　　对于被保险人发生的符合理赔条件的医疗费用，实行线下报销理赔。

　　(1)已进行医保结算的医疗费用

　　被保险人就医出院时已进行医保联网结算的，对于剩余的符合理赔范围的医疗费用，由承办保险公司按承保约定条件赔付。

　　(2)未进行医保结算的医疗费用

　　在符合汕尾市社会医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到汕尾市各医保服务中心窗口提交医保零星报销后，对于剩余的符合理赔范围的医疗费用，提供“汕尾善美保”理赔所需提料至“汕尾善美保”服务网点，由承办保险公司按承保约定条件赔付。

　　(3)指定药店购买创新药品费用报销

　　指定药店购买创新药品费用，需被保险人通过指定的线上方式提交理赔申请资料，由承保公司后台处理人员根据提供的理赔影像资料进行审核处理。