2023版“泰安市民保”投保须知

　　01、投保须知

　　1.本产品参保对象为泰安市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险参保人，且为在保状态。

　　2.①个人参保：（含家庭参保）如投保人非被保险人本人时，被保险人须为投保人的直系亲属（父母、配偶、子女）；如被保险人是未成年时，投保人必须是其父母或法定监护人。

　　②团体投保：指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体，被保险人在合同签发时不得少于3人。

　　3.同一保险期限内，本产品同一被保险人仅限购买一份，超出部分无效。

　　4. 参保人享受泰安市医保待遇，但住院医疗未使用泰安市基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的理赔责任。

　　5. 参保人首次参加泰安市基本医疗保险，或在本产品保障期间内中断泰安市医保参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在泰安市医保待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任；因故被暂停或终止基本医疗保险待遇的,同步暂停或终止“泰安市民保”待遇。

　　6.本产品的保险期间为1年，保险责任有效期间为2023年4月1日0时至2024年3月31日24时。

　　7.本产品的收费标准按照年龄划分，45岁以下99元/人/年，45岁以上（含45岁）149元/人/年，年龄界定以2023年4月1日时间节点周岁年龄为准。

　　8.本保险属于费用补偿型医疗保险，合同适用补偿原则。被保险人的医疗费不可以重复报销。被保险人已经从社会基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助、医疗救助、特惠保险、工作单位或任何第三方（包括任何商业医疗保险）等获得相关住院的医疗、药品费用补偿，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。

　　9.本产品无等待期。保险期间内，投被保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起，本合同的效力终止。对于未发生保险金给付的，保险人收到保险合同解除申请书、投被保险人有效身份证件、缴费凭证等相关资料之日起 30 日内退还保险单的未满期保险费。但已发生任何保险金给付或已发生保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，本公司不退还未满期保险费。未满期保险费=保险费×[1-(保险期间已经过天数/保险期间天数)]。经过日数不足一日的按一日计算。

　　10.定点医疗机构：住院医疗费用保险金的定点医疗机构为市内或市外基本医疗保险定点医疗机构；特药医药机构：门诊特定高额药品、指定罕见病门诊药品保险金的特药医药机构为在本产品指定的市内定点医院、指定药店。

　　11.关于使用社会医疗保险的约定：

　　(1)被保险人享受当地医保待遇，但未使用所属基本医疗保险报销的，本产品不承担给付住院医疗费用保险金；

　　(2)保险期间内，被保险人由于工作等原因，基本医疗保险关系转至其他城市的，被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地基本医疗保险报销后，可向本产品申请理赔，申请时须同时提供被保险人购买本产品时是泰安市基本医疗保险参保人的有效证明。

　　12.因下列情形之一导致被保险人发生住院医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

　　（1）住院医疗费用承担医保目录内、外保险责任，但根据《关于印发《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的通知》鲁劳社[2001]2号，其中《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》中“基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录”和 《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中“基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围”规定的部分，本产品不予赔付。

　　（2）工伤（包括职业病）、生育、美容、艾滋病、吸毒住院治疗或其并发症，导致发生的相关医疗费；

　　（3）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

　　（4）被保险人实施违法犯罪行为、抗拒依法被采取的行政、刑事强制措施；

　　（5）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

　　（6）被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；

　　（7）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

　　（8）被保险人未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；

　　（9）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；

　　（10）牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术，但因意外事故所致的不受此限；

　　（11）被保险人因预防、康复（含康复科治疗）、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具的费用；

　　（12）被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；被保险人从事或参加高风险运动，如：潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔3500米以上的独立山峰、滑雪、武术、摔跤、马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等）；

　　（13）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

　　（14）战争、军事行动、暴动或武装叛乱、恐怖袭击；

　　（15）未经医生处方自行购买的药品；

　　（16）预防性治疗、实验性或试验性治疗、基因检测、质子重离子医疗治疗、细胞免疫疗法特定药品（CAR-T）治疗、特需病房、日间病房等。

　　13.因下列情形之一导致被保险人发生门诊特定高额药品、指定罕见病门诊药品费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

　　(1)药品处方的开具与本产品《门诊特定高额药品目录》、《指定罕见病门诊药品目录》的支付范围不符；

　　(2)未在本产品指定的医院或药店购买的药品；

　　(3)每次药品处方超过壹个月剂量部分的药品费用；

　　(4)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书或本产品《门诊特定高额药品目录》、《指定罕见病门诊药品目录》中所列明的支付范围约定用法用量不符或相关医学材料不能证明参保人所患疾病符合使用特定高额药品的指征；

　　(5)被保险人的疾病状况，经专科医生审核确定对特定高额药品、指定罕见病药品已经耐药，而继续购买已耐药药品；

　　(6)被保险人符合慈善援助用药申请，但被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　14.保险期间及续保

　　本产品为非保证续保产品，保险期间为一年。保险期间届满，投保人需要重新投保并缴纳保费，经保险公司审核同意过后成立新的保险合同，按照新的保险合同有效期重新计算起付线。

　　15.补偿原则：

　　保险公司在保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径获得补偿（包括但不限于基本医疗保险、城乡居民大病保险、公费医疗、除本合同以外的商业性医疗费用补偿型医疗保险），对于被保险人发生的医疗费用，保险公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据合同约定在该被保险人的保险责任限额内按照约定的免赔额和给付比例给付保险金。

　　16.本产品具体保障方案等信息以购买成功后生成的个人参保保单或参保凭证为准，保险公司保留在法律规定范围内的解释权利。

　　02、门诊特定高额药品、指定罕见病门诊药品目录

　　门诊特定高额药品目录

　　2023年新增特药六种，明细如下

　　指定罕见病门诊药品目录

　　注：

　　1.保险公司原则上不会变更门诊特定高额药品、指定罕见病门诊药品清单内容，但因药品停产或监管政策调整等不可抗力因素导致的变更除外；

　　2.门诊特定高额药品、指定罕见病门诊药品目录根据国家目录调整及被保险人个人用药情况每年适时调整；

　　3.上述药品的适应症以国家市场监督管理总局批准的药品说明书为准。

　　03、泰安市门诊特定高额药品、指定罕见病门诊药品定点医院

　　04、泰安市门诊特定高额药品、指定罕见病门诊药品定点药店