民事起诉状

原告：法定代表人：

委托代理人：

被告：

法定代表人：

委托代理人：

诉讼请求

事实与理由

证据和证据来源、证人姓名和住址

此致

_______人民法院

具状人（姓名）

年月日

《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十一条规定，起诉状应当记明下列事项：

（一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式；

（二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息；

（三）诉讼请求和所根据的事实与理由；

（四）证据和证据来源，证人姓名和住所。